國(guó)家醫(yī)療保障局令

第5號(hào)

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》已經(jīng)2022年1月20日第4次局務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2022年3月1日起施行。

局  長(zhǎng)：胡靜林 

2022年1月29日

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法

第一條   為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理工作，確保及時(shí)、有效處理舉報(bào)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保護(hù)自然人、法人或者其他組織合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定本辦法。

第二條   違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報(bào)處理，適用本辦法。

本辦法所稱舉報(bào)，是指自然人、法人或者其他組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門(mén)反映被舉報(bào)人涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。

第三條   國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)主管全國(guó)舉報(bào)處理工作，指導(dǎo)地方醫(yī)療保障行政部門(mén)舉報(bào)處理工作。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)建立健全舉報(bào)處理工作機(jī)制。

縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的舉報(bào)處理工作。法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

第四條   醫(yī)療保障行政部門(mén)處理舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、公正高效的原則，做到適用依據(jù)正確、程序合法。

第五條   鼓勵(lì)社會(huì)公眾和新聞媒體對(duì)涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

第六條   向醫(yī)療保障行政部門(mén)提出舉報(bào)的，應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)療保障行政部門(mén)公布的接收舉報(bào)的互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄地址等渠道進(jìn)行。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門(mén)接收的舉報(bào)線索，依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)處理的，移交醫(yī)療保障行政部門(mén)處理。

各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道，加強(qiáng)舉報(bào)渠道專(zhuān)業(yè)化、一體化建設(shè)。

第七條   舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)提供涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的具體線索。舉報(bào)人采取非書(shū)面方式進(jìn)行舉報(bào)的，醫(yī)療保障行政部門(mén)工作人員應(yīng)當(dāng)記錄。

第八條   舉報(bào)人可以實(shí)名舉報(bào)或者匿名舉報(bào)。舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，舉報(bào)時(shí)應(yīng)提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式。鼓勵(lì)舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門(mén)按本辦法要求，履行相關(guān)告知程序，對(duì)實(shí)名舉報(bào)人的信息予以嚴(yán)格保密。

醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)接收的舉報(bào)進(jìn)行登記。

第九條   舉報(bào)由被舉報(bào)行為發(fā)生地的縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門(mén)處理。法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

接到舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門(mén)不具備處理權(quán)限的，應(yīng)當(dāng)告知舉報(bào)人直接向有處理權(quán)限的醫(yī)療保障等行政部門(mén)提出。

下級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)認(rèn)為需要由上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)處理的舉報(bào)，可以報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)決定；上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)認(rèn)為有必要的，可以處理下級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)接收的舉報(bào)。

第十條   兩個(gè)以上醫(yī)療保障行政部門(mén)因處理權(quán)限發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生爭(zhēng)議之日起7個(gè)工作日內(nèi)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，報(bào)請(qǐng)共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)指定處理部門(mén)。

第十一條   縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門(mén)統(tǒng)一接收舉報(bào)的工作機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將舉報(bào)分送有處理權(quán)限的下級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)或者同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)相關(guān)機(jī)構(gòu)處理。

同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)相關(guān)機(jī)構(gòu)收到分送的舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)按照本辦法有關(guān)規(guī)定及時(shí)處理。不具備處理權(quán)限的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋統(tǒng)一接收舉報(bào)的工作機(jī)構(gòu)，不得自行移送。

第十二條   醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障行政處罰等有關(guān)規(guī)定處理舉報(bào)。

舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，有處理權(quán)限的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自作出是否立案決定之日起5個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人。

第十三條   法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將舉報(bào)處理結(jié)果告知舉報(bào)人的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以告知。

第十四條   對(duì)于已經(jīng)立案的舉報(bào)事項(xiàng)，醫(yī)療保障行政部門(mén)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)的，不影響醫(yī)療保障行政部門(mén)的調(diào)查處理；醫(yī)療保障行政部門(mén)不再將處理結(jié)果告知舉報(bào)人。

第十五條   被舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)依法配合醫(yī)療保障行政部門(mén)調(diào)查。

第十六條   醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)人的信息予以保密，不得將舉報(bào)人個(gè)人信息、舉報(bào)辦理情況等泄露給被舉報(bào)人或者與辦理舉報(bào)工作無(wú)關(guān)的人員。

對(duì)舉報(bào)處理工作中獲悉的國(guó)家秘密以及公開(kāi)后可能危及國(guó)家安全、公共安全、經(jīng)濟(jì)安全、社會(huì)穩(wěn)定的信息，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密。

涉及商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息，依照《中華人民共和國(guó)政府信息公開(kāi)條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條   醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域舉報(bào)信息的統(tǒng)計(jì)、分析、應(yīng)用，定期公布舉報(bào)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。

第十八條   舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及其所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。捏造、歪曲事實(shí)，誣告陷害他人的，依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

第十九條   國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)建立舉報(bào)處理工作年度報(bào)告制度，各省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)于每年4月30日前，向國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告上一年度舉報(bào)處理工作情況。如遇重大事項(xiàng)，各省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)向國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告。

第二十條   醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)經(jīng)查實(shí)且具有重大社會(huì)影響的典型案例，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布；但涉及國(guó)家秘密、工作秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私的，依照《中華人民共和國(guó)政府信息公開(kāi)條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條   經(jīng)查實(shí)符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第二十二條   醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在辦結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)，依據(jù)相關(guān)檔案管理規(guī)定，對(duì)舉報(bào)處理過(guò)程中涉及的相關(guān)資料立卷歸檔，留檔備查。

第二十三條   各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)配備專(zhuān)業(yè)人員，提供必要的辦公場(chǎng)所、辦公設(shè)備等，保障舉報(bào)接收、處理工作順利進(jìn)行。

第二十四條   違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)處理，參照本辦法執(zhí)行。

第二十五條   以舉報(bào)形式進(jìn)行咨詢、政府信息公開(kāi)申請(qǐng)、行政復(fù)議申請(qǐng)、信訪等活動(dòng)的，不適用本辦法，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以告知通過(guò)相應(yīng)途徑提出。

第二十六條   本辦法自2022年3月1日起施行。